به موجب این سند رسمی اقرار و اعلام می نمایم که در کشور خود هیچگونه مشکلی که به خاطر آن ناچار باشم کشورم را ترک کنم و اقامت کشور دیگری را بگیرم ندارم و قصدم از آمدن به کشور ... (نام کشور)  فقط برای ....(مثلا دیدار اقوام)  در آن کشور است و بس و از نظر اینجانب هیچ دلیل یا دلایلی وجود ندارد که بخواهم به دلایل سیاسی، اجتماعی، امنیتی و یا غیره از دولت ... (نام کشور) تقاضای پناهندگی بنمایم و در آنجا بمانم و اگر خلاف آن واقع شد دولت ... (نام کشور) می تواند من را به کشور خود بازگرداند و هیچ مسئولیتی را در رابطه با اینجانب نپذیرد و اگر لازم شد از این اقرارنامه در هر مرجع حقوقی و قضایی اعم از داخلی و یا بین المللی علیه من استفاده نماید.